一、概念：颅脑损伤是指发生于头颅部的外伤，是一类常见的损伤。目前认为与直接暴力损伤、间接暴力损伤有关，外伤通常遗留不同程度的神经功能障碍，好发于颅脑外伤后的人群。
二、主要病因：直接暴力损伤包括殴打伤、交通事故损伤、跌落伤等，由于直接暴力作用于头部，从而发生的一系列症状以及体征；间接暴力损伤包括挥鞭样损伤、传递性损伤等。暴力通过间接传导的方式造成了本病的发生。
三、颅脑外伤根据损伤部位可分为软组织（头皮）损伤、颅骨损伤（骨折）和颅内组织（脑血管及脑膜）损伤三类，但这三类损伤常合并发生。脑的损伤对预后有决定性的意义，因脑组织的特殊生理功能，颅脑外伤的死亡率居全身其他部位外伤之首。
四、临床症状：颅脑外伤后多导致颅内压增高，常见有头痛头晕（多数儿童不能表达，多表现为哭闹烦躁、拘奶等）、恶心呕吐、意识障碍、视乳头水肿等；部分患儿会出现记忆力减退的表现，还有可能并发癫痫、永久性的功能障碍、遗忘、脑疝等情况。
五、颅脑损伤分类及治疗：
1、头皮损伤：
（1）头皮血肿：多因钝器伤所致，小儿常见于跌落、碰撞等、新生儿常见于产道挤压伤。根据出血位置分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。治疗：小血肿→1-2周自行吸收；较大的血肿→穿刺抽血加压迫包扎；穿刺无效，血肿不消或增大→切开清除血肿并止血；儿童巨大头皮血肿可引起贫血，需输血；对合并颅骨骨折的骨膜下血肿，要注意并发颅内血肿的可能；凡已经感染的血肿均需切开引流 。
图1 图2 图3
（图1为新生儿头皮血肿，予穿刺抽吸；图2患儿为头皮血肿极化，穿刺抽吸无效果，予行图3切开外引流，术后效果明显）
（2）头皮裂伤：多由锐器伤所致，裂口大小、深浅不一(与帽状腱膜层是否破裂有关)，头皮血供丰富，出血较多，容易休克。按裂伤形态分为:单纯头皮裂伤、复杂头皮裂伤、头皮撕裂伤。治疗步骤：头皮裂伤→剪发→清创消毒→全层缝合头皮。处理:急救止血、加压包扎，其次清创缝合（可延24小时内；头皮缺损可减张缝合、皮下松解或转移皮瓣；术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤），抗感染、注射TAT。
图4 图5 图6
（图4：患儿因头皮撕脱伤入院，图5、6予患儿全麻下行头皮清创缝合术，剔除毛发、反复清洗消毒、缝合后包扎，后期予抗感染治疗）
（3）头皮完全撕脱伤：多因头皮卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，剧烈疼痛及大量出血，易发生休克（小块或大片撕脱）。急救:无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗休克、保留撕脱头皮；争取6-8小时内清创缝合、整块撕脱可行头皮再植小块撕脱可转移皮瓣或自体植皮；骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障， 待肉芽生长后再植皮；抗感染、TAT。
图7
2、颅骨骨折
（1）颅盖骨骨折：①线性骨折：发生率最高，可单发或多发；局部压痛、肿胀。X线摄片确诊；应警惕脑损伤或颅内血肿，特别是颅顶骨折易形成硬脑膜外血肿；无须特别治疗，仅需卧床休息，对症止痛、镇静。②凹陷性骨折：可触知凹陷区，压迫脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等定位病征；确诊常须X线摄片或CT；原则是手术复位。手术指征：合并脑损伤或骨折直径＞5mm致颅高压；骨折压迫脑功能区出现病征；非功能区骨折凹陷深度＞1cm；开放性粉碎性凹陷骨折；静脉窦的骨折手术应谨慎，作好大出血输血准备。
图8 图9 图10 图11
图12 图13
（2）颅底骨折：多间接暴力所致，常为线形骨折，个别凹陷；硬脑膜与颅骨贴附紧密，易撕裂产生脑脊液漏而成开放性骨折，可确诊。根据骨折部位可分为①颅前窝骨折：骨折累及眶顶及筛骨骨折累及眶顶及筛骨；脑脊液鼻漏(颅底脑膜骨膜均破裂-额窦或筛窦)；眶周皮下及球结膜下淤血引起“熊猫眼”征；颅神经损伤(I-II)；②颅中窝骨折：脑脊液耳漏(累及颞骨岩部) ；鼻出血或脑脊液鼻漏(骨折累及蝶骨，经蝶窦)；颈内动脉海锦窦漏:颈内动脉破裂发生致命鼻出血或耳出血；颅神经损伤: (Ⅲ-Ⅷ)；③颅后窝骨折：颈部肌肉肿胀或咽后壁、枕部皮下瘀血；耳后(Battle征)淤血；枕骨大孔骨折可出现颅神经损伤(少见，Ⅸ-Ⅻ) 。治疗：颅底骨折本身无须特殊治疗，着重处理合并的脑损伤、脑脊液漏；CSF漏1-2周自愈，≥4周应手术修补硬脑膜；耳鼻出血及CSF漏禁填塞、冲洗，以免逆行感染；伴CSF漏的颅底骨折属于开放伤，均需给予抗生素、TAT；碎骨片压迫视神经或面神经，应手术去除骨片。
3、颅内损伤
包括脑膜、脑组织、脑血管及脑神经的损伤。包括原发性损伤：脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、原发性脑干损伤；继发性：脑水肿、硬膜外、下血肿，脑内血肿等。
（1）脑震荡：脑震荡为外伤引起的短暂的脑功能障碍；外伤史明确；无肉眼可见的病理改变；短暂意识障碍，伤后立即昏迷＜30min；醒后伴有逆行性遗忘；可出现头痛，恶心、呕吐等症状；神经系统检查无阳性体征；脑脊液无红细胞、CT检查无异常发现；治疗：卧床休息、对症止痛、止吐等，禁用吗啡、度冷丁。
（2）脑挫裂伤：软脑膜保持完整为脑挫伤。软脑膜、血管、脑组织同时破裂为脑裂伤。同时存在为脑挫裂伤（见图14）；脑挫裂伤→血管源性脑水肿→细胞毒性脑水肿。伤后3-7天出现外伤性脑水肿，3-4天为高峰→颅内压增高或脑疝；头CT可见点片状出血，伴外伤性蛛网膜下腔出血。治疗：轻症予药物对症治疗：脱水降颅内压、止血、止吐、止痛、营养神经等药物治疗；脑挫裂伤严重者需开颅清除挫伤脑组织。
（3）弥漫性轴索损伤：外力使脑扭曲变形，脑内产生剪刀力或牵引作用，造成脑白质广泛性轴索损伤，病变分布于大脑半球、胼胝体、小脑和脑干；主要表现为伤后立即出现长时间昏迷，可与脑挫裂伤，颅内血肿合并存在，CT扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、三脑室周围多个点状小片状出血（见图15）；MRI能提高小出血灶的检查率。治疗：通常为药物对症治疗，合并严重脑损伤时可考虑手术治疗。
（4）脑水肿：过多的液体积聚在脑细胞内、外,引起脑容积的增大（见图16）；伤后24-72h为高峰，持续3-4周。治疗：轻型药物对症治疗；中重型应尽早行开颅手术清除破碎脑组织，注意兼行脑内外减压术。
图14（脑挫裂伤） 图15（弥漫性轴索损伤） 图16（脑水肿）
（5）颅内血肿：最多见、最危险、又可逆的继发性损伤；血肿直接压迫脑组织；血肿→颅高压→脑疝；早期发现及时处理可改善预后。按解剖部位分为：硬脑膜外血肿；硬脑膜下血肿；脑内血肿；多发性血肿。
①硬膜外血肿（见图17）：暴力作用部位，颅盖骨折(90％)所致；出血来源:脑膜中动脉、静脉窦，板障静脉或导血管。多见于颞部；受伤当时有短暂的意识障碍，随即清醒或好转，继之因颅内出血而急性颅内压增高并进行性加重，出现再次昏迷。两次昏迷之间的时间称为“中间清醒期”，3-12小时；CT检查有双凸镜或弓形密度增高影。治疗：幕上血肿＞20ml、幕下＞10ml→颅高压→脑疝形成需手术治疗；若未达手术指征可药物对症治疗。
②硬膜下血肿：颅内血肿中最常见。急性硬膜下血肿（见图18）：血肿多位于额颞部，多为对冲伤引起，出血来源为脑皮层血管出血，桥静脉及静脉窦损伤出血；意识障碍严重，原发昏迷时间长，中间清醒期不明显，一般表现为持续性昏迷或意识障碍程度进行性加重；CT见新月形或半月形高密度影；多需手术治疗；死亡率高（20—30%），预后较差。慢性硬膜下血肿（见图19）：好发50岁以上老人，小儿少见，有或无轻微外伤；出血常与脑萎缩及桥静脉撕裂有关（多见于先天性脑发育不良患儿）；出血缓慢→慢性颅内压增高症状；意识状态变差，智力下降、记忆力减退；CT是主要诊断方法。颅骨钻孔冲洗术，术后引流48-72小时。
③脑内血肿：浅部血肿:出血来自脑挫裂伤灶，伴颅骨凹陷性骨折；好发于额叶和颞叶。深部血肿:白质深处血肿，脑表面无明显挫伤（见图20）。脑室内出血与血肿（见图21）:出血者远较血肿形成者多见。出血来源:脑室邻近的脑内血肿破入脑室内；外伤时脑室瞬间扩张造成室管膜下静脉撕裂出血。
4、开放性颅脑损伤（见图22、23）：
伤道复杂、病情危重；颅内血肿发生率高40%-50%；出血性休克多8-18%；合并伤多50%； 感染率、伤残率高20%。开放性颅脑损伤的急救：失血性休克:迅速止血，抗休克治疗；插入颅腔的致伤物在急救中必须特别加以保护，不可贸然拔出，有条件时手术清创取出；迅速包扎头部和其他部位伤口，减少出血，有脑膨出时，用敷料绕其周围，保持脑组织以免污染和增加损伤；急救后送时，应注意保持呼吸道通畅；应用抗菌素，并常规注射破伤风抗毒素。尽早进行手术，争取有6小时内清创；手术目的：开放性损伤变为闭合性损伤、清除血肿、止血、降低颅内压(内、外减压)。
图17（硬膜外血肿） 图18（急性硬膜下血肿） 图19（慢性硬膜下血肿）
图20（左侧额叶血肿） 图21（脑室出血并脑室铸型）
图22 图23
以上为颅脑损伤内容，病历及手术图片均为我科治疗患儿。我科不仅能开展钻孔外引流、开颅血肿清除、去骨瓣减压、颅骨骨折复位术等常规手术，而且鉴于新生儿及婴幼儿颅骨及脑组织特殊性，再原手术基础上根据小儿特点可采用小切口、小创面及尽可能保留骨瓣等手术方式，避免造成患儿进一步脑损伤、头部大疤痕出现等情况的发生。
