原创 e小道，尹薇  免e监控

【前言】

新冠疫情发生以来，e小道一直在与各位同道探讨免疫监控在新冠诊疗中的相关应用与研究进展。如果说我们之前关注的更多的是成年患者，那么今天，e小道将和您一道，把视角转向一类特殊的人群：儿童患者。

武汉儿童医院作为处于疫情中心的儿童新冠感染定点医院，已累计收治超过500例儿童新冠患者。2月中-3月期间，该院研究团队先后发表了首例儿童危重型新冠肺炎[1]、首例新生儿新冠肺炎[2] 的研究报道。在两例病例报道中，均进行了详细的免疫学检查（表1-表3）。

表1. 危重型新型冠状病毒肺炎患儿感染指标及细胞免疫水平变化[1]

注：WBC为白细胞计数，参考值范围为5.50X109-12.20X109/L，NEU为中性粒细胞计数，参考值范围为1.08X109-3.90X109/L，LYM为淋巴细胞计数，参考值范围为1.15X109-6.00X109/L，MONO为单核细胞计数，参考范围为0.26X109-2.40X109/L，CRP为C反应蛋白，参考值范围0-3.0mg/L，PCT为降钙素原，参考值范围为0-0.05µg/L;CD3+ T淋巴细胞百分比参考值范围为0.386-0.700，CD8+ T淋巴细胞百分比参考值范围为0.132-0.385，CD4+ T淋巴细胞百分比参考值范围为0.142-0.370，CD16+ CD56+细胞百分比参考值范围为0.079-0.340，CD19+ B淋巴细胞百分比参考值范围为0.109-0.280, CD4+ /CD8+淋巴细胞百分比参考值范围为0.96-2.05

                                 表2. 危重型新型冠状病毒肺炎患儿体液免疫及细胞因子水平变化[1]

注：IgG参考值范围为4.00-10.39g/L，IgA参考值范围为0.28-1.08g/L，IgM参考值范围为0.42-1.73g/L，补体C3参考值范围为0.70-1.12g/L，补体C4参考值范围为0.10-0.38g/L；IL为白细胞介素；IL-2参考值范围为0-11.40ng/L，IL-4参考值范围为0-12.90ng/L，IL-6参考值范围为0-20.90ng/L，IL-10参考值范围为0-5.90ng/L，TNF-α为肿瘤坏死因子α，参考值范围为0-5.50ng/L，INF-γ为干扰素γ，参考值范围为0-17.30ng/L

   表3. 首例新生儿新冠肺炎患者入院当天免疫检查结果。

该患儿病程较轻，入院7日后明显好转，无异常体征[2]

由于儿童自身生理状况、免疫水平、治疗耐受性均有别于成人，因此儿童COVID-19患者的诊疗也不应照搬成人标准。2月上旬《湖北省儿童新型冠状病毒感染诊疗建议（试行第一版）》[3]火速发布，成为首部儿童COVID-19诊疗标准。其中，以淋巴细胞改变为主的免疫学表现被纳入感染患儿与疑似病例的重要特征。

那么，在具体的临床实践中，免疫评估对新冠肺炎患儿开展诊疗有何重要指导价值？又该如何根据免疫评估结果进行相应免疫干预？为此，e小道邀请到了该版诊疗建议执笔人之一，武汉儿童医院的尹薇教授，为大家详细解析COVID-19儿童患者免疫特征、免疫监测、免疫干预、诊疗特殊性等多方面广受关注的问题。

【专家简介】

【采访记录】

       Q：儿童COVID-19的临床表现及诊疗方案和成人有何异同？

       A：跟成人比起来，儿童新冠肺炎患者有自身的特点。目前我们武汉儿童医院收治了500多例新冠肺炎患儿，临床表现还是以发热和咳嗽为主。但是还有相当一部分的病人没有这些临床表现，而是出现消化道症状，呕吐，腹泻还有乏力。另外，还有10%左右的患儿，是没有症状的，来院检查是因为家庭聚集性发病，其家庭成员都患了新冠肺炎。来院就诊查出核酸阳性，但是这些孩子一点症状都没有，那么我们也需要将其隔离观察。整体来说，儿童患者症状还是比成人要轻一些。

实验室检查方面，儿童患者血常规多半正常，少数有白细胞、淋巴细胞计数减低。像C反应蛋白、降钙素原这些炎症反应指标，有一部分是轻度异常，也有一些正常的。所以整体来说都未呈现出剧烈的炎症反应。

CT、影像学也不如成人患者典型，有一些是磨玻璃样改变，也有一些是炎性渗出，或者浸润性病变。还有少数与一般的支气管炎或者肺炎的表现相似，也可以出现斑片状阴影、肺纹理增粗等。还有一部分患儿的肺CT是正常的。

所以整体来说跟成人比较，绝大多数患儿以家庭聚集性发病轻症为主，重症病人很少（根据我们的统计，估计不到1%），普通肺炎型占到30%左右，轻症占到60%。儿童患者病情明显比较轻，恢复也更快，预后比成人患者更佳。但由于症状轻、表现不典型，儿童新冠肺炎鉴别难度比成人更大。

       Q：考虑到儿童新冠肺炎鉴别诊断的困难，免疫学检查在目前儿童新冠诊疗中起到了什么样的作用？

       A：从症状来鉴别诊断是不可靠的，那么我们更多是依赖一些实验室检查，如核酸检测和病毒特异性的抗体检测，目前是确诊的标准。但是核酸检测的阳性率（灵敏度）目前看应该不到50%，一半患儿可能是假阴性。为此我们一个方法就是反复检测，有的还是四次、甚至五次才查到核酸阳性。当然这个和本身技术方面的限制有关系，第二个也跟我们采样量、采集部位、能否代表体内真实情况等都有关系。还有在病程早期，一些患儿体内病毒载量不高，容易造成假阴性。

因为新冠病毒也是一个新病毒，我们对它的了解也不够完整和充分，需要我们进行多方面工作，并综合判断：一个是从病原学上进行鉴别和排他诊断，如细菌、流感病毒、支原体、衣原体，还有一些引起儿童肺炎的常见病原学检测。另外，对于新冠肺炎患儿、尤其是重症肺炎，或者核酸检测阴性而无法进行鉴别诊断时，我们目前认为免疫学检测是有价值、有帮助的。

因为儿童的免疫系统经历着逐渐完善的过程，不同年龄段免疫表型及特点都不同。在我们的研究汇总中发现，新冠肺炎患儿，尤其是重症化的，或者病程较长的，其外周血淋巴细胞计数明显降低，尤其是CD3+，即T淋巴细胞总数降低。

我们诊治了一例危重型新冠肺炎患儿，1岁多，在重症监护室住了将近一个月，各种治疗措施都上了。其外周血淋巴细胞、CD3+T细胞是明显下降的，一方面因为参与炎症反应消耗比较多，从而引发后续的细胞免疫功能就难以维持。另外在免疫学检查时发现C3、C4补体明显下降。可能该患儿的免疫反应是通过补体激活这个途径，也参与了整个炎症反应，因此有所消耗。所以T细胞尤其是CD4辅助性T细胞、补体都有显著下降，在重症患儿身上尤其明显。

那么我们在诊断新冠肺炎患儿时，尤其核酸结果无法帮助我们完成诊断时，利用流式细胞技术进行免疫检查、评价可以帮助临床医生判断。还有，如果外周血淋巴细胞计数绝对值低于800个/L，就要预判该患儿可能会发生重症化。这些结果对后续治疗也是有提示作用的，如指导激素使用。

       Q：免疫学检查是否对儿童患者治疗方案的选择起到参考作用？

       A：儿童新冠肺炎的治疗，相对成人来说还是要简单一些。很多抗病毒药不建议用于儿童患者。因其副作用比较大，使用安全性没有确凿证据。

目前儿童新冠肺炎治疗这一块我们用的比较多的，一个是IFN-α雾化，早期使用可以降低病毒载量，减轻症状，缩短病程。第二个是静脉使用利巴韦林，进行广谱抗病毒治疗。如果肺炎稍微重一些的，也可以用阿比朵尔。成人治疗目前也看好氯喹，但儿科患者使用尚不明确。如儿科患者需要，可使用羟氯喹，比氯喹副作用更小，更安全。抗病毒治疗可以两药联合，一般不超过三种。如果患儿不耐受，则需停药。

再者就是激素治疗。糖皮质激素无论对于成人还是儿童患者，均存在争议。在儿科患者中，我们也是认为重症的患者才适用。再一个就是进展迅速的患者，这与成人是一致，就是24小时、48小时，肺部的影像学的进展大于50%以上，建议用小剂量激素，1mg/kg甲基强的松龙。还有一种情况，就是有基础疾病、已经在规律地使用激素的，这种情况我们建议不要停药。经专科会诊后确定可继续使用激素，以避免停药反跳。

刚才提到，外周血淋巴细胞计数明显下降，已经低于800个/L，如果这种情况激素是要慎用的，可能进一步抑制免疫反应，不利于病情控制。

静脉免疫球蛋白，IVIG对于感染性疾病、免疫疾病，都是重要治疗手段。对于儿科患者，许多专家，尤其搞免疫领域的专家还是很认可它的作用的。儿科基本上400-500mg/kg，连续五天，总量用到2g/kg，还是可以起到一些积极的治疗作用。

还有就是胸腺肽，它的作用被人们逐渐认识，尤其是在T淋巴细胞减少的时候，细胞免疫功能低下、抗病毒的作用明显不足，补充胸腺肽是很有帮助的。我们现在有一部分患儿也在用。因为现在很重的患儿不多，所以它的实际疗效还不是十分明确。

       Q：对于上述的免疫治疗手段，在临床上是否有相关免疫指标的cut-off值？

       A：目前来说还在一个摸索阶段，都是既往经验、资料的总结。儿科患者淋巴细胞绝对值，我们认为在2000左右，当然跟年龄段有关。5岁以下的孩子是我们把2000作为一个临界。低于2000需要开始治疗了。十几岁的孩子，他的淋巴细胞可能正常的时候可能就是2000，有些还低于1500，这种情况我们需要个体化评估，不太容易制定一个绝对值标准。

前面我们提到淋巴细胞低于800慎用激素，具体标准是是多少，要用什么药，需要根据医生经验，针对患儿年龄与病情来具体分析。比如丙种球蛋白，不是在丙种球蛋白水平低的时候再补充，它是作为一个治疗手段，而不是纠正丙种球蛋白水平。因为患儿已经存在免疫激活，自身的抗体分泌是增多的，这个时候即使丙种球蛋白水平高也要用，是按照冲击剂量使用。

       Q：免疫学检查是否有希望成为特异性较好的新冠早期诊断指标或重症预后指标？

       A：我觉得更重要的是后续诊疗情况，患儿整个病程情况，进行回顾性分析可能才有意义。目前毕竟还是轻症和普通型比较多，这些患儿外周血液淋巴细胞变化都不太大，所以后续工作可以考虑从早期轻症阶段便开始对T细胞、B细胞的改变进行动态观察，甚至观察指标可以范围广一点。

病毒感染人体后，免疫系统首当其冲，包括是原发免疫和继发免疫。原发免疫比如说巨噬细胞，可以进行观察研究；继发免疫，就是特异性免疫作用其实是更大的，有针对性地发挥抗病毒作用。所以最后演变为重症，或者是其他情况，往往都是继发免疫过渡激活，导致了人体免疫二次打击，使整个病情急转直下，甚至导致患者死亡。

免疫系统肯定是参与了新冠肺炎的病程，但到底对免疫系统的影响是怎么样的，还在研究、观察过程中。

参考文献：

[1]陈锋, 刘智胜, 张芙蓉, 等.  中国首例儿童危重型新型冠状病毒肺炎 [J] . 中华儿科杂志,2020,58 (03): 179-182. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2020.03.003

[2]曾凌空, 陶旭炜, 袁文浩, 等.  中国首例新生儿新型冠状病毒肺炎 [J/OL] . 中华儿科杂志,2020,58 (2020-02-17) DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2020.0009.

[3]湖北省医学会儿科学分会，中国当代儿科杂志.2020.22(2):96-99.