对外交流

访德见闻

龚立  孙东明

2014年5月,受医院的委派,我们有幸来到德国弗莱堡大学附属医院心脏中心参观学习了三个月。

弗莱堡地处欧洲的中心,位于德、法、瑞三国的交界,地处风景秀美的黑森林腹地,这里号称德国最阳光的城市,也是欧洲最环保的城市。它是一座古老的城市,历史将近900年,全城仅20万人口,著名的弗莱堡大学居于其中。弗莱堡大学建校于1457年,是德国最古老的大学之一,有着悠久的历史和辉煌的成就。弗莱堡大学医学院在德国大学医学院中排名第二,曾有5位诺贝尔奖获得者先后在这里学习或研究。其附属医院是结合了教学、医疗与科研为一体的综合性医院,是德国规模最大、技术实力最强的医院之一。医院占地超过百万平米,拥有40多个科室,1600多张床位,9千多名医护人员。其心脏中心、肿瘤中心、神经中心、康复中心等均为欧洲顶级的中心,占据重要的临床及学术地位。其中心脏中心作为德国最大心脏研究中心之一,取得了显赫的成就。赫尔莱茵医师在这里发现了心脏房室阻滞的病理,促使了心脏起搏器的诞生。欧洲的首次人工心脏Jarvik2000移植手术就是在该中心完成,每年心脏手术量约2000例。心脏中心在弗莱堡附属医院就有二个病区及一个ICU,有专门3间手术室,手术种类包括先心病的救治(NOWOOD、SWITCH及ROSS等复杂心脏手术均能独立开展),成人的各种换瓣,搭桥、心脏移植、心室辅助泵的安装、外周血管的置换等手术,基本上心血管中心能开展的手术均能开展,这里是全德三个仅有资质开展儿童心脏移植手术的医院之一。同时还承担大学生的教学任务。其心脏中心主任Beyestofe教授是欧洲胸心外科杂志的主编,儿童心内科Stiller教授是全德儿童心血管专业的主委。

Kroll教授为我们这次交流访问做了细致周到的准备,根据我们的不同专业制定了具体的交流学习计划,其中我们有共同参与的地方,也根据专业的不同各有重点。我们每天7:30准点参与科室交班,交班期间要将前一天病人的过程及恢复情况讲解,另外对当日手术病人进行讨论,并同时对第二天手术病人进行讨论,交完班后去ICU床边交班。9点钟后去心外科进手术室参与或观摩手术,心内科则去心内科病房处理病人或去心导管室观摩心导管手术。

在德期间我们通过积极参与他们的医疗流程,对心脏中心的组织、实施和管理都有了一定程度的了解。其科学合理的运行模式,严谨高效的组织管理以及创新、全面的以病人为中心的服务理念,都给我们留下了深刻的印象,特别是病人的安全及多科协作值得我们学习和借鉴。

一、心脏中心病人处理流程

术前心脏病人均由内科或儿内科门诊就诊或住院后,诊断明确后如认为有手术指征就与心外科联系,如心外科认可,则由心外科主治医师与家属交谈,讨论手术事宜,如家属同意,则进行手术治疗。每周一则全科及相关科室人员一起对上一周病人恢复情况进行总结。每二周小儿心外组医师则与小儿心内科医师进行一次心内科疑难危重患儿的讨论。术后病人转回ICU,病情稳定后,成人回心外科病房,儿童回儿科病房。

二、严格的手术安全制度

手术开始前进行严格的安全核查,从患者的一般情况到手术如何进行、手术的难点及重点及需要相关人员如何配合等一一进行核查,需参与手术相关人员均认为无疑问再开始手术。每个患儿均采用血液回收机进行血液回收,他们将此做到极致,每一块用过有血的纱布均要拧干将血液回收,并将血液回收机带回ICU,将胸腔引流液进行回收,直至确保患儿无再次出血可能才撤离。患儿在使用体外循环时,管道尽可能的短以减少预充量。手术后补充凝血因子促进体内凝血功能恢复正常,减少血制品的使用。每个病人在手术开始前均备有体外起搏电极板,开胸后均在心脏膈面摆放一特殊的起搏器,手术台备有体内除颤电极,以处理严重心律失常。每个病人手术开始前和手术后均由小儿心内科医师进行TEE检查以了解手术疗效,如需造影检查,也立即手术室在进行,以确保手术效果。手术完成后直接将监护床推入手术室直接过渡,并将呼吸机固定有监护床上以便移动时使用,术后转运病人时由监护室医师亲自来手术室接病人,并随身携带急救包以减少转运风险。回ICU后由小儿心内科医师进行监护,外科主治医师每天均进ICU了解情况,如有特殊情况ICU医师立即呼叫相关人员进行处置。病情一旦稳定,转儿内科病房进一步治疗,这样使内外科医师能相互了解各自的工作,医师更全面了解患者的情况,这样内外科的治疗紧密衔接,有利于患者的治疗与康复。

三、科室之间相互协作能力强

随着现代医学的发展,心脏病人的处置需多科协作越来越多,我们在这经常看到安装起搏器后病人再次手术需心内科医师来手术室进行起搏器的调试、安装降主动脉支架同时需心外科进行血管旁路手术、或心脏术后患儿血管再狭窄需球囊扩张或支架植入、重症肺炎患儿氧合欠佳需ECMO支持等。在此期间,我们曾遇上一个术后呼吸心跳骤停的患儿,ICU医师立即通知后,5分钟点后外科医师到达时,麻醉医师,手术室护士,手术相关器械及体外循环师均已到达ICU,以备床边紧急开胸,更可贵的是,连手术医师的放置在手术间的手术放大镜也由手术室人员带到了ICU,为抢救赢得了时间。虽最后这个病人无需床边开胸就已转危而安,但其井然有序的抢救流程给我们留下了很深的印象。还有一次是一个肺功能欠佳的患儿,上呼吸机后患儿氧合无改善,经讨论需上ECMO,此时已经下午6点,早已过下班时间,几个电话,超声医师,体外循环师,介入医师以及外科医师纷纷到位,直到患儿一般情况稳定才纷纷离去。

随着CT及超声的飞速发展,心内科的诊断导管的病人有所减少,但随着复杂病人的增多,心导管在治疗中的应用日益广泛,尤其复杂先心病合并症及术后并发症的处理。心脏中心小儿心内科开展了主动脉缩窄、肺动脉分支狭窄的球囊扩张及支架治疗、复杂先心病侧枝封堵治疗,以及肺动脉瓣经皮介入植入等。为心外科保驾护航,在先心病的治疗中发挥重要作用,每年心导管病例数超过200例,其中大部分为治疗性导管。心内科在行心导管术中发现问题,亦及时与相关科室联系,使患者得到及时的处理。曾有一例Williams综合征患儿,导管术中发现左冠状动脉严重狭窄,有发生心肌梗死危险,立即与心外科联系,征得患儿家长同意后,紧急行冠状动脉搭桥术,使患儿转危为安。

正是这种多科协作的发展,充分体现了以病人为本的理念。使医师的手段多样化,使更多的病人从中获益,保证了病人的安全,也吸引了更多的病人。

四、专科医生的培养非常全面

在弗莱堡心脏中心,年轻医生的培养非常系全面。例如,作为一名小儿心内科年轻医生,除了要参加病房的临床工作外,还需要到心脏超声室、心导管室、心脏ICU、甚至麻醉科等科室轮转。心内科医生要自己行心脏彩超检查并发报告,如有疑问,再向上级医生请示。心内科医生不仅要参加先心病术前的诊疗工作,还要参加先心病术后的诊疗工作。心外科年轻医师根据年资的高低及培养方向,人员相对固定于病房、ICU及手术室,各司其职,并根据年资进行手术技能的培养。年轻医生经过数年的培训,无论是基本理论,还是临床操作技能都达到了一个较高的高度。

总之,通过这三月的学习、生活,感觉无论在思想上、观念上和看待问题的方法上都有很大收获,对西方社会的制度、文化、习惯等方面也加深了了解,这三个月的经历将会对我们今后的工作产生积极的、深远的影响。

 

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